L’Unit\u00e9 de M\u00e9decine des Voyages et des Migrations, (D\u00e9partement de M\u00e9decine Communautaire, HUG) est charg\u00e9e depuis 1984, d\u2019assurer la visite sanitaire de fronti\u00e8re pour tous les requ\u00e9rants d\u2019asile de plus de quinze ans attribu\u00e9 au canton de Gen\u00e8ve. Ce service a donc suivi, ces derni\u00e8res ann\u00e9es, de nombreux patients pendant leur attente d\u2019une r\u00e9ponse \u00e0 leur demande d\u2019asile. L’anxi\u00e9t\u00e9, li\u00e9e \u00e0 l\u2019instabilit\u00e9 de leur situation administrative, constitue un handicap majeur limitant les possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques et grevant lourdement le pronostic m\u00e9dical, comme le montre ci-dessous l\u2019article du Dr Laurent Subilia, Chef de clinique dans ce service.<\/p>\n
Chez de nombreux patient arriv\u00e9s en Suisse fragilis\u00e9s par les ant\u00e9c\u00e9dents de violence, nous observons, au cours de leur s\u00e9jour, une d\u00e9gradation progressive de leur \u00e9tat de sant\u00e9 tant sur le plan somatique que psychologique. Au bout de quelques ann\u00e9es, cette d\u00e9gradation peut conduire \u00e0 un degr\u00e9 d\u2019invalidit\u00e9 important, voire \u00e0 une perte d\u2019autonomie compl\u00e8te. Par ailleurs, la pr\u00e9valence de ces s\u00e9quelles est fr\u00e9quemment sous \u00e9valu\u00e9e dans cette population. Or, les violences s\u00e9v\u00e8res et r\u00e9p\u00e9titives d\u00e9crites par beaucoup de r\u00e9fugi\u00e9s laissent chez les survivants des traces plus ou moins importantes selon les capacit\u00e9s de r\u00e9silience individuelles.<\/p>\n
Si les s\u00e9quelles physiques sont facilement identifiables, les cons\u00e9quences psychologiques sont plus insidieuses et souvent plus difficiles \u00e0 d\u00e9celer. L\u2019\u00e9tat de stress post-traumatique (PTSD, en anglais) est le mode de pr\u00e9sentation des s\u00e9quelles psychologiques le plus souvent observ\u00e9. Le traumatisme peut \u00e9galement induire un \u00e9tat d\u00e9pressif ou d’autres troubles psychiatriques majeurs.<\/p>\n
R\u00e9habilitation psychosociale<\/span><\/p>\n Le soutien des populations traumatis\u00e9es et des individus victimes de la violence organis\u00e9e passe essentiellement par la r\u00e9habilitation psychosociale. Les principes de base de ce soutien ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s par un groupe d\u2019experts dans le cadre d\u2019un mandat des Nations Unies, et sont r\u00e9sum\u00e9s dans les quatre principes suivants: – reconnaissance: reconnaissance officielle du pr\u00e9judice subi, – traitement: traitement des s\u00e9quelles physiques et psychiques, – r\u00e9paration: r\u00e9paration pour le pr\u00e9judice subi, indemnisation (financi\u00e8re ou sous une autre forme), – avenir: aide \u00e0 la reconstruction, ouverture de perspectives pour l\u2019avenir). Ces \u00e9tapes devraient \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme des conditions n\u00e9cessaires \u00e0 une r\u00e9habilitation ad\u00e9quate visant \u00e0 la restauration d\u2019un degr\u00e9 d\u2019autonomie satisfaisant et \u00e0 une r\u00e9insertion sociale. Par ailleurs, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e qu’une prise en charge pr\u00e9coce diminue de mani\u00e8re significative les risques de voir se d\u00e9velopper des troubles chroniques.<\/p>\n Limites th\u00e9rapeutiques<\/span><\/p>\n Il est tr\u00e8s difficile de r\u00e9unir les conditions permettant d\u2019instaurer un soutien ad\u00e9quat dans le contexte d’incertitude entourant les requ\u00e9rants d’asile. L\u2019incertitude quant \u00e0 l\u2019avenir et la possibilit\u00e9 d\u2019un renvoi dans le pays d\u2019origine, sont v\u00e9cus par les victimes de violences ou de torture comme une \u00e9p\u00e9e de Damocl\u00e8s dont la menace est ressentie comme la continuation de l\u2019oppression subie dans leur pays d\u2019origine. \u00abEn prison, tous les matins on se demandait si on allait venir nous chercher pour nous ex\u00e9cuter, aujourd\u2019hui tous les matins je me demande si l\u2019on va m\u2019expulser et me renvoyer l\u00e0-bas\u00bb<\/i> d\u00e9clare un requ\u00e9rant d\u2019asile apr\u00e8s cinq ans de s\u00e9jour provisoire.<\/p>\n L\u2019impossibilit\u00e9 dans laquelle se trouve le r\u00e9fugi\u00e9 de reprendre une existence \u00abnormale\u00bb et de refaire des projets pour l\u2019avenir, notamment pour ses enfants, le maintient dans un \u00e9tat de non-existence et renforce le sentiment d\u2019isolement et d\u2019exclusion propre aux victimes de la violence organis\u00e9e. La persistance d\u2019un \u00e9tat anxieux \u00e9lev\u00e9, associ\u00e9e \u00e0 un sentiment d\u2019injustice devant les difficult\u00e9s administratives v\u00e9cues comme une non-reconnaissance du traumatisme subi, constitue un handicap difficilement surmontable, limitant ainsi les possibilit\u00e9s d\u2019une assistance psychosociale ad\u00e9quate.<\/p>\n D\u00e9gradation r\u00e9guli\u00e8re<\/span><\/p>\n Nous observons donc r\u00e9guli\u00e8rement une d\u00e9gradation de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 chez beaucoup de nos patients en situation pr\u00e9caire. Il nous est possible en d\u00e9but de s\u00e9jour et de traitement, d\u2019aider le patient \u00e0 distinguer les causes de ses probl\u00e8mes (s\u00e9quelles de violence, anxi\u00e9t\u00e9 li\u00e9e \u00e0 l\u2019attente, difficult\u00e9s li\u00e9es l\u2019immigration, difficult\u00e9s li\u00e9es \u00e0 l\u2018arriv\u00e9e dans un pays d\u2019accueil inconnu), de l’aider \u00e0 les diff\u00e9rencier et de lui permettre ainsi d\u2019\u00e9viter les amalgames et la confusion tout en renfor\u00e7ant les m\u00e9canismes d\u2019adaptation et de \u00abcoping\u00bb. Lorsque l’attente se prolonge, un \u00e9puisement progressif appara\u00eet avec r\u00e9surgence des sympt\u00f4mes du PTSD pr\u00e9sent \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e, voire d\u00e9veloppement d\u2019un PTSD diff\u00e9r\u00e9.<\/p>\n Rechutes fr\u00e9quentes<\/span><\/p>\n Ainsi ces rechutes, dues en grande partie \u00e0 la persistance d\u2019un niveau d\u2019anxi\u00e9t\u00e9 trop \u00e9lev\u00e9 et \u00e0 l\u2019\u00e9puisement qui en d\u00e9coule, surviennent syst\u00e9matiquement \u00e0 plus ou moins long terme, apr\u00e8s quelques mois ou quelques ann\u00e9es selon la r\u00e9silience du patient et selon le soutien social dont il b\u00e9n\u00e9ficie. Ces PTSD chroniques ou diff\u00e9r\u00e9s se compliquent, chez beaucoup de patients, d\u2019\u00e9tats d\u00e9pressifs majeurs, de troubles du comportement et de la personnalit\u00e9 ou de troubles somatiques multiples. L\u2019invalidit\u00e9 qui en d\u00e9coule est au bout de quelques ann\u00e9es difficilement r\u00e9versible.<\/p>\n Equilibre fragile<\/span><\/p>\n L\u2019obtention du permis F (admission provisoire, souvent d\u00e9livr\u00e9e pour des raisons m\u00e9dicales) pourrait avoir un effet stabilisant. Mais ce permis conduit de plus en plus souvent \u00e0 une remise en cause ult\u00e9rieure du droit de s\u00e9jour, les autorit\u00e9s v\u00e9rifiant si le motif d\u2019origine subsiste. Lorsque la justification du s\u00e9jour en Suisse est d\u2019ordre m\u00e9dical, la gu\u00e9rison devient impossible puisqu\u2019elle signifie la perte de ce statut. D\u2019autre part, dans beaucoup de situation o\u00f9 l\u2019on retrouve des s\u00e9quelles psychologiques de violences extr\u00eames, le retour reste inenvisageable tant pour des raisons objectives (soins ad\u00e9quats inaccessibles sur place) que subjectives (le traumatisme ant\u00e9rieur rendant le retour inenvisageable, notamment pour les victimes de viol, les rescap\u00e9s de massacres collectifs, les victimes de tortures). Dans ces situations, toute nouvelle d\u00e9marche administrative est per\u00e7ue comme une menace contre ce fragile \u00e9quilibre. Ainsi la stabilit\u00e9 retrouv\u00e9e d\u00e9pend, comme d\u00e9crit plus haut, de l\u2019encadrement et du soutien psychosocial. La rupture ou la perte de ce cadre est alors la cause de rechutes chaque fois plus s\u00e9v\u00e8res.<\/p>\n Patients d\u00e9stabilis\u00e9s<\/span><\/p>\n Ainsi, en octobre 2002, nous avons \u00e9t\u00e9 sollicit\u00e9s pour des r\u00e9actualisations de rapports m\u00e9dicaux concernant deux c\u00e9libataires et quatre familles la plupart au b\u00e9n\u00e9fice d\u2019un permis F. Toutes ces personnes pr\u00e9sentaient \u00e0 leur arriv\u00e9e en Suisse entre 1997 et 1998, des troubles importants li\u00e9s \u00e0 des \u00e9v\u00e9nements traumatiques majeurs. Les quatre familles sont \u00e9conomiquement et socialement autonomes, et les enfants scolaris\u00e9s et bien int\u00e9gr\u00e9s. Huit patients et leur famille ont \u00e9t\u00e9 fortement d\u00e9stabilis\u00e9s par cette troisi\u00e8me ou quatri\u00e8me d\u00e9marche en quatre \u00e0 cinq ans. La reprise du traitement m\u00e9dical et du soutien psychologique a donc \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire. Ainsi, ces d\u00e9compensations successives sont v\u00e9cues comme autant de traumatisations secondaires aggravant \u00e0 chaque rechute le pronostic m\u00e9dical et social.<\/p>\n Pour un statut clair<\/span><\/p>\n En conclusion, au vu de notre exp\u00e9rience clinique, nous constatons que les trop longs d\u00e9lais d\u2019attente et d\u2019incertitude m\u00e8nent \u00e0 une d\u00e9gradation difficilement r\u00e9versible de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de ces patients. Ces d\u00e9stabilisations successives constituent autant de retraumatisations \u00e9puisant \u00e0 la longue les personnes les plus fragiles et allant \u00e0 l\u2019encontre du but recherch\u00e9 lors de l\u2019attribution d\u2019un permis de s\u00e9jour pour raisons m\u00e9dicales. Un statut administratif plus clair et de caract\u00e8re d\u00e9finitif, donnant la possibilit\u00e9 de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un soutien m\u00e9dical et psychosocial ad\u00e9quat, permettrait d\u2019\u00e9viter de nombreuses \u00e9volutions vers l\u2019invalidit\u00e9.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":" L’Unit\u00e9 de M\u00e9decine des Voyages et des Migrations, (D\u00e9partement de M\u00e9decine Communautaire, HUG) est charg\u00e9e depuis 1984, d\u2019assurer la visite sanitaire de fronti\u00e8re pour tous les requ\u00e9rants d\u2019asile de plus de quinze ans attribu\u00e9 au canton de Gen\u00e8ve. 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