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Santé | Statuts provisoires: Un handicap majeur

En ligne depuis le 7 janvier 2003 et publié dans - modifié le 20 juin 2017

L’Unité de Médecine des Voyages et des Migrations, (Département de Médecine Communautaire, HUG) est chargée depuis 1984, d’assurer la visite sanitaire de frontière pour tous les requérants d’asile de plus de quinze ans attribué au canton de Genève. Ce service a donc suivi, ces dernières années, de nombreux patients pendant leur attente d’une réponse à leur demande d’asile. L’anxiété, liée à l’instabilité de leur situation administrative, constitue un handicap majeur limitant les possibilités thérapeutiques et grevant lourdement le pronostic médical, comme le montre ci-dessous l’article du Dr Laurent Subilia, Chef de clinique dans ce service.

Chez de nombreux patient arrivés en Suisse fragilisés par les antécédents de violence, nous observons, au cours de leur séjour, une dégradation progressive de leur état de santé tant sur le plan somatique que psychologique. Au bout de quelques années, cette dégradation peut conduire à un degré d’invalidité important, voire à une perte d’autonomie complète. Par ailleurs, la prévalence de ces séquelles est fréquemment sous évaluée dans cette population. Or, les violences sévères et répétitives décrites par beaucoup de réfugiés laissent chez les survivants des traces plus ou moins importantes selon les capacités de résilience individuelles.

Si les séquelles physiques sont facilement identifiables, les conséquences psychologiques sont plus insidieuses et souvent plus difficiles à déceler. L’état de stress post-traumatique (PTSD, en anglais) est le mode de présentation des séquelles psychologiques le plus souvent observé. Le traumatisme peut également induire un état dépressif ou d’autres troubles psychiatriques majeurs.

Réhabilitation psychosociale

Le soutien des populations traumatisées et des individus victimes de la violence organisée passe essentiellement par la réhabilitation psychosociale. Les principes de base de ce soutien ont été développés par un groupe d’experts dans le cadre d’un mandat des Nations Unies, et sont résumés dans les quatre principes suivants: – reconnaissance: reconnaissance officielle du préjudice subi, – traitement: traitement des séquelles physiques et psychiques, – réparation: réparation pour le préjudice subi, indemnisation (financière ou sous une autre forme), – avenir: aide à la reconstruction, ouverture de perspectives pour l’avenir). Ces étapes devraient être considérées comme des conditions nécessaires à une réhabilitation adéquate visant à la restauration d’un degré d’autonomie satisfaisant et à une réinsertion sociale. Par ailleurs, il a été démontrée qu’une prise en charge précoce diminue de manière significative les risques de voir se développer des troubles chroniques.

Limites thérapeutiques

Il est très difficile de réunir les conditions permettant d’instaurer un soutien adéquat dans le contexte d’incertitude entourant les requérants d’asile. L’incertitude quant à l’avenir et la possibilité d’un renvoi dans le pays d’origine, sont vécus par les victimes de violences ou de torture comme une épée de Damoclès dont la menace est ressentie comme la continuation de l’oppression subie dans leur pays d’origine. «En prison, tous les matins on se demandait si on allait venir nous chercher pour nous exécuter, aujourd’hui tous les matins je me demande si l’on va m’expulser et me renvoyer là-bas» déclare un requérant d’asile après cinq ans de séjour provisoire.

L’impossibilité dans laquelle se trouve le réfugié de reprendre une existence «normale» et de refaire des projets pour l’avenir, notamment pour ses enfants, le maintient dans un état de non-existence et renforce le sentiment d’isolement et d’exclusion propre aux victimes de la violence organisée. La persistance d’un état anxieux élevé, associée à un sentiment d’injustice devant les difficultés administratives vécues comme une non-reconnaissance du traumatisme subi, constitue un handicap difficilement surmontable, limitant ainsi les possibilités d’une assistance psychosociale adéquate.

Dégradation régulière

Nous observons donc régulièrement une dégradation de l’état de santé chez beaucoup de nos patients en situation précaire. Il nous est possible en début de séjour et de traitement, d’aider le patient à distinguer les causes de ses problèmes (séquelles de violence, anxiété liée à l’attente, difficultés liées l’immigration, difficultés liées à l‘arrivée dans un pays d’accueil inconnu), de l’aider à les différencier et de lui permettre ainsi d’éviter les amalgames et la confusion tout en renforçant les mécanismes d’adaptation et de «coping». Lorsque l’attente se prolonge, un épuisement progressif apparaît avec résurgence des symptômes du PTSD présent à l’arrivée, voire développement d’un PTSD différé.

Rechutes fréquentes

Ainsi ces rechutes, dues en grande partie à la persistance d’un niveau d’anxiété trop élevé et à l’épuisement qui en découle, surviennent systématiquement à plus ou moins long terme, après quelques mois ou quelques années selon la résilience du patient et selon le soutien social dont il bénéficie. Ces PTSD chroniques ou différés se compliquent, chez beaucoup de patients, d’états dépressifs majeurs, de troubles du comportement et de la personnalité ou de troubles somatiques multiples. L’invalidité qui en découle est au bout de quelques années difficilement réversible.

Equilibre fragile

L’obtention du permis F (admission provisoire, souvent délivrée pour des raisons médicales) pourrait avoir un effet stabilisant. Mais ce permis conduit de plus en plus souvent à une remise en cause ultérieure du droit de séjour, les autorités vérifiant si le motif d’origine subsiste. Lorsque la justification du séjour en Suisse est d’ordre médical, la guérison devient impossible puisqu’elle signifie la perte de ce statut. D’autre part, dans beaucoup de situation où l’on retrouve des séquelles psychologiques de violences extrêmes, le retour reste inenvisageable tant pour des raisons objectives (soins adéquats inaccessibles sur place) que subjectives (le traumatisme antérieur rendant le retour inenvisageable, notamment pour les victimes de viol, les rescapés de massacres collectifs, les victimes de tortures). Dans ces situations, toute nouvelle démarche administrative est perçue comme une menace contre ce fragile équilibre. Ainsi la stabilité retrouvée dépend, comme décrit plus haut, de l’encadrement et du soutien psychosocial. La rupture ou la perte de ce cadre est alors la cause de rechutes chaque fois plus sévères.

Patients déstabilisés

Ainsi, en octobre 2002, nous avons été sollicités pour des réactualisations de rapports médicaux concernant deux célibataires et quatre familles la plupart au bénéfice d’un permis F. Toutes ces personnes présentaient à leur arrivée en Suisse entre 1997 et 1998, des troubles importants liés à des événements traumatiques majeurs. Les quatre familles sont économiquement et socialement autonomes, et les enfants scolarisés et bien intégrés. Huit patients et leur famille ont été fortement déstabilisés par cette troisième ou quatrième démarche en quatre à cinq ans. La reprise du traitement médical et du soutien psychologique a donc été nécessaire. Ainsi, ces décompensations successives sont vécues comme autant de traumatisations secondaires aggravant à chaque rechute le pronostic médical et social.

Pour un statut clair

En conclusion, au vu de notre expérience clinique, nous constatons que les trop longs délais d’attente et d’incertitude mènent à une dégradation difficilement réversible de l’état de santé de ces patients. Ces déstabilisations successives constituent autant de retraumatisations épuisant à la longue les personnes les plus fragiles et allant à l’encontre du but recherché lors de l’attribution d’un permis de séjour pour raisons médicales. Un statut administratif plus clair et de caractère définitif, donnant la possibilité de bénéficier d’un soutien médical et psychosocial adéquat, permettrait d’éviter de nombreuses évolutions vers l’invalidité.

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